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Dokumentenidentifikation DE102006028964A1 20.12.2007
Titel Vorrichtung zur Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz
Anmelder Eberhard-Karls-Universität Tübingen, 72074 Tübingen, DE
Erfinder Nagy, Zsolt, 72108 Rottenburg, DE;
Ziemer, Gerhard, Prof., 72074 Tübingen, DE
Vertreter Witte, Weller & Partner, 70178 Stuttgart
DE-Anmeldedatum 16.06.2006
DE-Aktenzeichen 102006028964
Offenlegungstag 20.12.2007
Veröffentlichungstag im Patentblatt 20.12.2007
IPC-Hauptklasse A61B 17/064(2006.01)A, F, I, 20060616, B, H, DE
IPC-Nebenklasse A61B 17/00(2006.01)A, L, I, 20060616, B, H, DE   A61B 17/04(2006.01)A, L, I, 20060616, B, H, DE   
Zusammenfassung Die vorliegende Erfindung betrifft eine Vorrichtung zur Korrektur der Insuffizienz der Mitralklappe zwischen linkem Atrium und linkem Ventrikel eines Herzens. Die Vorrichtung weist zumindest zwei sehnenartige Elemente mit jeweils einem ersten Ende und einem zweiten Ende auf, ferner ein an den jeweils ersten Enden der sehnenartigen Elemente vorgesehenes erstes Verankerungselement und ein im Bereich der zweiten Enden der sehnenartigen Elemente angebrachtes zweites konvexförmiges Verankerungselement. Ferner betrifft die erfindungsgemäße Vorrichtung ein Verfahren zur Korrektur der Insuffizienz der Mitralklappe eines Herzens, wobei zwei sehnenförmige Fäden zwischen dem vorderen Mitralklappenring und der Hinterwand des linken Ventrikels im Bereich des Ursprungs der Papillarmuskeln eingebracht werden.

Beschreibung[de]

Die vorliegende Erfindung betrifft eine Vorrichtung zur Korrektur der Insuffizenz der Mitralklappe eines Herzens.

Das Herz ist im Allgemeinen in eine rechte und eine linke Herzhälfte eingeteilt, welche jeweils aus einer Kammer (Ventrikel) und einem Vorhof (Atrium) bestehen. Das Blut kann in den Herzräumen nur in eine Richtung fließen, da sich zwischen den Vorhöfen und Kammern und den sich an die Herzkammern anschließenden Gefäßen Herzklappen befinden, die wie Ventile arbeiten. In den rechten Vorhof münden die obere und untere Hohlvene, die das sauerstoffarme (venöse) Blut aus dem großen Kreislauf dem Herzen zuführen. Zwischen dem rechten Vorhof und der rechten Kammer befindet sich die Trikuspidalklappe, die bei der Kammerkontraktion wie ein Ventil einen Rückstrom des Blutes in den Vorhof verhindert. Sie umfasst drei Bestandteile, die über Sehnenfäden an der Muskulatur der Kammer befestigt sind (daher auch Segelklappe). Über einen gemeinsamen Stamm verlassen die beiden Lungenarterien dann die rechte Kammer. Diese führen das sauerstoffarme Blut dem Lungenkreislauf zu. Durch die Lungenvenen fließt dann das sauerstoffreiche (arterielle Blut) aus dem Lungenkreislauf dem linken Vorhof zu. Von hier aus gelangt es über eine weitere Segelklappe, der Mitralklappe zur linken Kammer. Der Ausstrom geschieht über die Aorta, die wie die Lungenarterie eine Taschenklappe besitzt (Aortenklappe).

Die Mitralklappe befindet sich also zwischen linkem Vorhof und linkem Ventrikel des Herzens. Aufgrund der erheblichen Druckunterschiede zwischen Systole und Diastole einerseits und dem linken Vorhof sowie der linken Kammer andererseits, ist die Mitralklappe einer sehr großen Druckbelastung ausgesetzt. Im Normalfall wird diese Druckbelastung durch den Aufbau der Mitralklappe bewältigt, welche aus den vier Hauptelementen Mitralring, Mitralsegel und den Papillarmuskeln mit den Chordae tendiae (Sehnenfäden) besteht.

Der Mitralring besteht aus kompakten Bindegewebe, welches sich bis in die Fibrosa der Mitralsegel fortsetzt; er stellt eine bindegewebige Verbindung zwischen Vorhof- und Kammermyokard dar. Der dem Herzskelett zughörige Mitralring dient demnach unter anderem der Unterstützung der Mitralsegel. Da der Mitralring eher einem Vorhang als einer Ringstruktur entspricht, wird für dieses Element oftmals auch der Begriff der „Aorto-Ventrikulären Membran" verwendet.

Die zwei Segel der Mitralklappe sind über die Papillarmuskeln mit den Chordae tendiae an der Wand des linken Ventrikels befestigt, wodurch ein Zurückschlagen der Mitralsegel in den linken Vorhof während der Systole normalerweise verhindert wird. Von den Papillarmuskeln geht die Mehrzahl der Chordae tendiae aus. Die Papillarmusklen dienen vor allem der Zugregulation der Chordae, wodurch ein optimaler Klappenschluss ermöglicht wird. Ferner wird durch die Papillarmuskeln die mechanische Belastung der Chordae tendiae reduziert.

Bei einer Mitralklappeninsuffizienz ist die zwischen linkem Herzvorhof und linker Herzkammer gelegene Herzklappe, also die Mitralklappe, nicht mehr in der Lage, sich vollständig zu verschließen. Dadurch strömt während des Herzschlags ein Teil des Blutes aus der linken Herzkammer wieder zurück in den linken Herzvorhof. Dieses Blut fließt vor dem nächsten Herzschlag – zusammen mit dem aus der Lunge neu ankommenden Blut – wieder durch die Mitralklappe in die linke Herzkammer. So pendelt es praktisch zwischen linkem Vorhof und linker Herzkammer hin und her. Dadurch ist einerseits die Leistungsfähigkeit der linken Herzkammer eingeschränkt und andererseits wird der linke Herzvorhof durch das hin- und herströmende Blut aufgedehnt.

Ferner kann sich durch die größere Blutmenge im linken Herzvorhof das Blut bis in die Lunge zurückstauen. Dort erhöht sich der Blutdruck und Wasser wird aus dem Blut in die Lunge gepresst. Bei längerem Bestehen dieses erhöhten Blutdrucks in der Lunge sowie bei länger andauernder Wasseransammlung in der Lunge wird es für die rechte Herzkammer immer schwieriger, Blut in die Lunge zu pumpen. In der Folge wird die rechte Herzkammer überlastet und es entsteht eine Rechtsherzschwäche. Hauptsymptom einer Rechtsherzschwäche ist die Ansammlung von Wasser im Gewebe, z.B. in Form geschwollener Fußknöchel.

Leichtere Formen einer Mitralklappeninsuffizienz verursachen in der Regel keine Beschwerden, weil die dehnbare Wand des linken Vorhofs eine zeitlang die vermehrte Belastung ausgleichen kann. Bei fortschreitender Erkrankung können als Symptome Herz-Rhythmus-Störungen, Vorhofflimmern, Atemnot sowie Ödeme auftreten, sowie schließlich die Ansammlung von Blutgerinnseln im auf gedehnten linken Herzvorhof, mit der Gefahr, dass diese mit dem Blutstrom bis in die Blutgefäße des Gehirns gelangen und dort einen Schlaganfall auslösen.

Bei Patienten mit einer schweren Mitralklappeninsuffizienz ist die Indikation für eine Herzklappenoperation zu prüfen. Dabei wird entweder eine Rekonstruktion der Klappe vorgenommen, oder eine künstliche Herzklappe eingesetzt. Grundsätzlich wird die Klappenrekonstruktion bevorzugt, da sie zu einer geringeren Beeinträchtigung der Herzfunktion führt und bei erhaltenem Sinusrhythums keine dauerhafte Blutverdünnung erfordert. Sie ist aber insbesondere bei stark geschrumpften, verkalkten oder gar zerstörten Klappensegeln nicht möglich, so dass nur ein Klappenersatz in Frage kommt.

Ursächlich für die Mitralklappeninsuffizienz sind mehrere Krankheiten, die die Funktion der Klappe in unterschiedlicher Weise beeinträchtigen. Während eine Klappenentzündung die Segelgewebe förmlich zerstört, verursacht eine degenerative Erkrankung der Bindegewebe eine Überdehnung der Segel und Chordae, wodurch ein Rückschlag provoziert wird. Die als Folge von Durchblutungsstörungen auftretende ischämische Mitralklappeninsuffizienz beeinträchtigt grundsätzlich die muskulären Komponenten der Klappe, nämlich die Papillarmuskeln und die Ventrikelwand, wo erstere ihren Ursprung haben. Die ischämische Mitralklappeninsuffizienz kann in eine akute und eine chronische Form unterteilt werden.

Die akute Form ist häufig eine schwere Insuffizienz, die durch Papillarmuskelabrisse entsteht und einen sofortigen Ersatz der irreversibel zerstörten Klappe durch eine künstliche Klappe voraussetzt.

Neuesten Ergebnissen nach liegt die Ursache der chronischen Mitralklappeninsuffizienz in einer Dysfunktion der posterolateralen Ventrikelwand. Die Akinesie oder Dyskinesie übt – wie bereits oben erwähnt – während der Systole einen Zug auf die Papillarmuskeln und dadurch auf die Klappensegel aus. Die Folge dieses apikolateralen Zuges ist eine defizitäre systolische Coaptation der Mitralklappensegel und eine signifikante Mitralklappeninsuffizienz. Diese Krankheit bietet sich für rekonstruktive Operationsverfahren besser an. Die Korrektur der chronischen ischämischen Mitralklappeninsuffizienz ist jedoch mit den vorhandenen Techniken häufig erfolglos. Die häufig verwendete Reduktionsanuloplastik hat eine Persistenz- oder Rezidivrate von 30%, da mit dieser nur die anuläre (Ring-Komponente behandelt wird, die laut neuerer Studien nur eine sekundäre Rolle bei der chronischen ischämisch-funktionellen Mitralklappeninsuffizienz spielt. Die klassischen Konzepte bezüglich der Physiologie der ischämischen Mitralklappeninsuffizienz führten diese auf eine Dysfunktion des Papillarmuskels, kombiniert mit einer Vergrößerung des Mitralrings zurück. Die Ringvergrößerung wurde mit verschiedenen Arten an Ringprothesen, Bändern oder Nähten behandelt, mit wenig viel versprechenden Ergebnissen.

Ein Umschwung bei der Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz war die Einführung der „verkleinernden" Anuloplastie, im Rahmen dieser ein Ring implantiert wurde, der zwei Größer kleiner als der tatsächlich vermessene war. Dieses Verfahren zeichnete sich durch seine Einfachheit aus, und durch die Tatsache, dass die Implantationstechnik vielen Chirurgen bekannt war. Trotz dieser neuen Technik wurden persistente und wieder auftretende Insuffizienzen beobachtet, oftmals lediglich Monate nach einem Eingriff, und zwar bei 30% oder noch mehr der Patienten.

Gegenwärtig sind im Stand der Technik somit verschiedene Publikationen und Techniken bekannt, die die ischämische Mitralklappeninsuffizienz über einem subvalvulären Ansatz angehen. Gegenwärtig sind dabei vier unterschiedliche Ansätze bekannt.

So besteht bspw. die Vorrichtung „Coapsys" aus zwei epikardialen Pads und einem expandierten Polytetrafluorethylenbeschichteten, geflochtenen, subvalvulären Polyethylenband. Die zwei Pads werden auf der Oberfläche des Herzens platziert, wobei das subvalvuläre Band durch das Ventrikel geführt wird. Das posteriore Pad weist zwei Köpfe auf, einen „Ringkopf" und einen „Papillarmuskelkopf", die derart ausgebildet sind, dass der Ringkopf und der Papillarmuskelkopf bezüglich des Mitralringes und bezüglich des Papillarmuskels eine Formänderung bewirken, wenn der anteriore und der posteriore Pad zusammengezogen werden. Die Coapsys-Vorrichtung ist bspw. näher beschrieben in Grossi E. A. et al., „Intraoperative Effects of the Coapsys Annuloplasty System in a Randomized Evaluation (RESTOR-MV) of Functional Ischemic Mitral Regurgitation", Ann Thorac Surg. 2005; 80: 1706-1710.

Als eine weitere Vorrichtung ist der sog. posteriore Pad bekannt, welcher einen expandierbaren intraperikardialen Pad darstellt, der auf der epikardialen Oberfläche der betroffenen Region angebracht wird.

Ferner haben Kron et al., „Surgical relocation of the posterior papillary muscle in chronic ischemic mitral regurgitation", Ann. Thorac. Surg. 2002; 74: 600-601, eine Polypropylennaht beschrieben, die zwischen der Papillarmuskelspitze und dem Ring vorgesehen ist, um den posterioren Papillarmuskel in seiner Position zu korrigieren.

Außerdem haben Liel-Cohen et al., „Design of a new surgical approach for ventricular remodeling to relieve ischemic mitral regurgitation: insights from 3-dimensional echocardiography", Circulation 2000; 101: 2756-63, eine neue Operationstechnik veröffentlicht, die von außerhalb des schlagenden Herzens durchgeführt wird, und zwar ohne die Verwendung eines Herz-Lungen-Bypasses. Die Operationstechnik basiert auf der Reduzierung der interpapillären Distanz.

Obgleich im Stand der Technik einige Verfahren und Vorrichtungen zur Korrektur der ischämischen Mitralklappeninsuffizienz bekannt und beschrieben sind, so weisen viele der Verfahren und Vorrichtungen immer noch Nachteile auf, die zu unbefriedigenden Ergebnissen führen und die oftmals den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine notwendig machen.

Aufgabe der vorliegenden Erfindung ist es daher, eine neue Vorrichtung bereitzustellen, mit welcher die Nachteile der Vorrichtungen und Operationstechniken, die im Stand der Technik bekannt sind, überwunden werden können, und zwar ohne dass ein Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine notwendig ist.

Gemäß der vorliegenden Erfindung wird diese Aufgabe dadurch gelöst, dass die eingangs erwähnte Vorrichtung zumindest zwei sehnenartige Elemente mit jeweils einem ersten Ende und einem zweiten Ende aufweist, ferner ein an den jeweils ersten Enden der sehnenartigen Elemente vorgesehenes Verankerungselement, sowie ein im Bereich der zweiten Enden der sehnenartigen Elemente angebrachtes zweites konvexförmiges Verankerungselement.

Die der Erfindung zu Grunde liegende Aufgabe wird ferner durch ein Verfahren zur Korrektur der Insuffizienz der Mitralklappe eines Herzens gelöst, wobei zumindest zwei sehnenartige Fäden zwischen dem vorderen Teil des Mitralklappenrings und der Hinterwand des linken Ventrikels im Bereich der beiden Papillarmuskeln eingebracht werden, wobei die sehnenartigen Fäden an der Hinterwand des linken Ventrikels über ein erstes Verankerungselement und am Mitralklappenring über ein zweites Verankerungselement befestigt werden.

Die der Erfindung zu Grunde liegende Aufgabe wird auf diese Weise vollkommen gelöst.

Mit der erfindungsgemäßen Vorrichtung wird erreicht, dass die Architektur der Mitralklappe am schlagenden Herzen wieder hergestellt und stabilisiert werden kann, ohne eine Herz-Lungen-Maschine einsetzen zu müssen.

Es versteht sich, dass die erfindungsgemäße Vorrichtung auch zusammen mit einer Herzkranz-arteriellen Bypass-Operation eingesetzt werden kann, um gleichzeitig die Mitralklappeninsuffizienz zu korrigieren.

Da das Verfahren am offenen Herzen ohne einen Herz-Lungen-Bypass durchgeführt werden kann, ist es besonders vorteilhaft, da die Stilllegung des Herzens, die für eine Operation am offenen Herzen Voraussetzung ist, ein bedeutender Risikofaktor bei Herzen mit Mitralklappeninsuffizienz darstellt.

Mit der vorliegenden Vorrichtung wird erreicht, dass die Symmetrie der Architektur des linken Ventrikels wieder hergestellt wird, und zwar indem die Basis beider Papillarmuskeln bezüglich eines Referenzpunktes ausgerichtet wird, und wobei zusätzlich ein extrakardialer Zugzwang aufgebaut wird, um die interpapilläre Distanz zu reduzieren. Dadurch werden also anhand der erfindungsgemäßen Vorrichtung transventrikulär Fäden gelegt, die den Längsdurchmesser des dilatierten Ventrikels reduzieren.

Bei der erfindungsgemäßen Vorrichtung ist bevorzugt, wenn das erste Verankerungselement zur Anbringung an einer Hinterwand des linken Ventrikels des Herzens ausgebildet ist, und dass das zweite Verankerungselement zur Anbringung am Ring der Mitralklappe ausgebildet ist.

Diese Ausführungsform hat den Vorteil, dass damit nicht nur der Querdurchmesser des Ventrikels reduziert werden kann, sondern der gesamte Ventrikel den jeweiligen Anforderungen angepasst wird.

Insbesondere ist bevorzugt, wenn das zweite Verankerungselement zumindest zwei Vertiefungen aufweist, und dass die zumindest zwei sehnenartigen Elemente an ihrem zweiten Ende jeweils ein Dichtungselement aufweisen, die zur Einbringung in die Vertiefungen des zweiten Verankerungselements ausgebildet sind.

Diese Ausführungsform hat den Vorteil, dass das zweite Verankerungselement der Form des Mitralklappenrings angepasst ist, und sich an der äußeren Form der Aortenwurzel und des linken Atriums anschmiegt. Das Verankerungselement weist zwei Vertiefungen bzw. Aussparungen auf, in welche die Dichtungselemente der sehnenartigen Elemente passen. Mit dieser Konstruktion wird verhindert, dass die sehnenartigen Elemente in diesem Bereich das Gewebematerial durchschneiden oder deformieren, wodurch die Funktion der Aortenklappe beeinträchtigt sein könnte.

Die Schiebeleisten-förmige Ausbildung des ersten Verankerungselements hat den Vorteil, dass das Verankerungselement zwei Hälften aufweist, die ineinander gleiten, und die jeweils der notwendigen Korrektur der interpapillären Distanz angepasst werden können. Das Verankerungselement wird vorliegend auch als Ventrikel-Strebe bezeichnet, welche zwei kreisförmige Druckpolster (Pads) aufweist, die aus einem hämostatischen Material bestehen, und die eine stabilisierende Rolle spielen. Die beiden Pads sind auf der Strebe über zwei ineinander verschiebbare Elemente angebracht, so dass die ventrikuläre Strebe insgesamt einen Schiebeleisten-förmigen Charakter hat.

Die sehnenförmigen Elemente, die von dem ersten Verankerungselement, also der Mitralklappenring-Strebe, ausgehend in dieser verankert sind, werden in die Ventrikel-Strebe geführt, und zwar insbesondere durch die zwei kreisförmigen Pads hindurch.

Insbesondere ist in einer Ausführungsform bevorzugt, wenn das erste Verankerungselement zwei kreisförmige Druckpolster aufweist, die gegeneinander verschiebbar auf einer Leiste angebracht sind.

Die sehnenartigen Elemente werden dabei durch diese kreisförmigen Druckpolster hindurchgeführt und weisen in einer bevorzugten Ausführungsform an zumindest einem ihrer ersten Enden Tourniques auf.

In einer weiteren Ausführungsform ist bevorzugt, wenn die sehnenartigen Elemente ein Material aufweisen, das ausgewählt ist aus der Gruppe umfassend Polypropylen, Polytetrafluorethylen, Polyurethan, oder Mischungen davon.

Ferner ist bevorzugt, wenn das erste und das zweite Verankerungselement ein Material aufweisen, das ausgewählt ist aus der Gruppe umfassend Teflon, oder Mischungen davon.

Wie bereits weiter oben erwähnt, betrifft die vorliegende Erfindung auch ein Verfahren zur Korrektur der Insuffizienz der Mitralklappe eines Herzens. Dabei werden zumindest zwei sehnenartige Fäden – bspw. über entsprechende Einführnadeln – zwischen dem vorderen Teil des Mitralklappenrings und der Hinterwand des linken Ventrikels im Bereich der beiden Papillarmuskeln eingebracht. Die sehnenartigen Fäden werden dabei an der Hinterwand des linken Ventrikels über ein erstes Verankerungselement – bspw. über ein Schiebeleisten-förmiges Element, nämlich einer Ventrikel-Strebe – angebracht, und mit ihrem zweiten Ende am Mitralklappenring über ein zweites Verankerungselement, welches der Form des Mitralklappenrings angepasst ist. Dieses Verankerungselement weist dabei zwei Vertiefungen auf, in welche die zwei Dichtungsstücke der sehnenartigen Elemente, bzw. der Neochordae, passen.

Insgesamt ist bei dem erfindungsgemäßen Verfahren bevorzugt, wenn es die folgenden Schritte aufweist:

  • a) Einbringen von zumindest zwei sehnenförmigen Fäden in einer modifizierten Seldinger-Technik zwischen dem vorderen Mitralklappenring und der Hinterwand des linken Ventrikels im Bereich des Ursprungs der Papillarmuskel, und
  • b) Anziehen der Fäden bis zur gewünschten Einstellung des Abstandes zwischen Papillarmuskel und Mitralklappenring.

Ferner betrifft die Erfindung die Verwendung der Vorrichtung zur Korrektur einer Insuffizienz der Mitralklappe des Herzens.

Es versteht sich, dass die vorstehend genannten Merkmale sowie die nachstehend noch zu erläuternden nicht nur in der jeweils angegebenen Kombination, sondern auch in anderen Kombinationen oder in Alleinstellung eingesetzt werden können, ohne den Rahmen der vorliegenden Erfindung zu verlassen.

Die Erfindung wird aus der nachstehenden Beschreibung sowie den beigefügten Zeichnungen erläutert. Es zeigen:

1 eine schematische Darstellung eines Querschnitts durch ein Herz eines Menschen;

2a das zweite Verankerungselement der erfindungsgemäßen Vorrichtung zur Anbringung am Mitralklappenring;

2b eine andere Ansicht des zweiten Verankerungselements aus 2a; und

2c das erste Verankerungselement der erfindungsgemäßen Vorrichtung zur Anbringung an einer Hinterwand des linken Ventrikels.

Zum besseren Verständnis wird zunächst anhand 1 der allgemeine Aufbau eines menschlichen Herzens erläutert. In 1 ein schematischer Querschnitt durch das Herz eines Menschen dargestellt, welches mit 10 gekennzeichnet ist. Dabei ist der linke Vorhof (Atrium) mit 11 und die linke Kammer (Ventrikel) mit 12 bezeichnet, der rechte Vorhof (Atrium) mit 13 und die rechte Kammer (Ventrikel) mit 14. Das sauerstoffarme Blut wird durch obere und untere Hohlvenen 15 und 16 dem rechten Vorhof 13 zugeführt. Das Blut gelangt vom rechten Vorhof 13 über die Trikuspidalklappe 17 in die rechte Kammer 14 und von dort über die Pulmonalklappe 18 in die Lungenvenen 19. Das in der Lunge mit Sauerstoff angereicherte Blut wird dann in den linken Vorhof 11 und über die Mitralklappe 20 in die linke Kammer 12 geleitet, wo es über die Aortenklappe 22 in die Aorta 24 gepumpt wird.

In den 2a, 2b und 2c sind verschiedene Ansichten einer Ausführungsform der erfindungsgemäßen Vorrichtung gezeigt. Dabei sind in diesen Figuren gleiche Merkmale mit den gleichen Bezugszeichen versehen.

In den 2a und 2b sind unterschiedliche Ansichten des Endes eines Ausführungsbeispiels der erfindungsgemäßen Vorrichtung gezeigt, welches das zweite Verankerungselement aufweist, nämlich eine Art Ringstrebe.

In 2a ist dieses Verankerungselement, bzw. die Ringstrebe, insgesamt mit 30 bezeichnet und mit Blick von der anterioren Seite gezeigt. Das Verankerungselement 30 ist dabei von einer Form, dass es sich an die aorto-ventrikuläre Membran anpassen kann. Mit Bezug auf 2b weist das Verankerungselement 30 eine konvexe Form auf, sowie zwei Vertiefungen oder Aussparungen 32, 33 auf, die auf der posterioren Seite vorgesehen sind. Die beiden Vertiefungen bzw. Aussparungen 32, 33 weisen dabei eine Form auf, die Dichtungselementen 34, 35 angepasst ist. Diese Dichtungselement 34, 35 befinden sich an einem Ende von sehenartigen Elementen 36, 37, den Neochordae. Bei der Zusammensetzung der erfindungsgemäßen Vorrichtung werden also die sehenartigen Elemente 36, 37 durch die Vertiefungen 32, 33 des konvexen Abschnitts der Ringstrebe 30 hindurch geführt, bis sich die an deren Ende befindlichen Dichtungselemente 34, 35 in die ihrer Form entsprechenden Vertiefungen 32, 33 einfügen.

Diese Ausbildung des Verankerungselements 30 am Mitralklappenring soll verhindern, dass bspw. nach einem Einführen der Sehnenfäden diese in diesem Bereich das Gewebe durchschneiden oder deformieren, was die Funktion der Aortenklappe beeinträchtigen könnte.

In 2c ist das erste Verankerungselement der erfindungsgemäßen Vorrichtung gezeigt, welches an einer Hinterwand des linken Ventrikels des Herzens angebracht wird und der Form dieser Wand angepasst ist. Das Verankerungselement 40 ist dabei als Schiebeleisten-förmige Strebe ausgebildet und weist zwei Elemente 42, 43 auf, die zumindest teilweise ineinander geschoben werden können, was durch den Pfeil 41 angedeutet ist. An den Enden der beiden Elemente 42, 43 ist jeweils ein Druckpolster 44, 45 vorgesehen, welche zur Anlage an die Ventrikelwand kommen. Ferner sind durch diese Druckpolster 44, 45 die Sehnenfäden 36, 37 geführt, welche über Tourniquets 46, 47 fixiert werden, wodurch sich diese glatt und fest gegen das Verankerungselement anlegen Die. Druckpolster 44, 45 sind weich und aus einem hämostatischen Material, vorzugsweise Teflon, gebildet.

Die Distanz zwischen dem Verankerungselement 30, das am Mitralklappenring fixiert wird, und dem Verankerungselement 40, das in einer Wand des Ventrikels angebracht wird, wird dabei durch Tourniquets geregelt. Wird die Operation seitlich links durchgeführt, werden die Tourniquets auf der Ventrikelseite vorgesehen sein, wohingegen bei einer mittleren Sternotomie die Tourniquets am Ringende vorgesehen sein werden, wo dann auch das Festziehen der sehnenartigen Stränge vollzogen werden wird.

Mit den Druckpolstern, die auf der äußeren Herzoberfläche angebracht werden, wird außerdem vermieden, dass an der Myokard-Wand Nähte angebracht werden müssen. Mit dem Schiebeleisten-förmigen Verankerungselement 40 kann ferner dafür gesorgt werden, dass die interpapilläre Distanz verändert werden kann, da bspw. durch das Ineinanderschieben der beiden Elemente 42, 43 und über die auf diesen Elementen 42, 43 angebrachten Druckpolster 44, 45, die Distanz zwischen den Ursprüngen der Papillarmuskeln verringert werden kann.

Die Einbringung der erfindungsgemäßen Vorrichtung in das Herz kann bspw. über eine mittlere Sternotomie erfolgen, wobei der Zugang erleichtert wird, indem die Aorta sowie die obere Hohlvene vorsichtig beiseite gezogen werden. Zunächst wird eine Fixiernadel über einen „Referenzpunkt" eingeführt. Dieser stellt bspw. den anatomischen Punkt zwischen der Mitral- und Aortenklappe dar. Dieser ist aus chirurgischer Sicht leicht zugänglich, und auf Grund der zwei Erhebungen des linken Herzkranz- und Nicht-Herzkranzsinus auf der Oberfläche des Herzens leicht zu identifizieren. Dieser Punkt besteht aus einer sehr festen faserartigen Struktur, wobei das intertrigonale Dreieck zwischen den angrenzenden linken und Nicht-Herzkranzsinussen groß genug ist, um die Platzierung der geplanten Nähte zu ermöglichen, ohne die benachbarten Aortenklappenblätter zu verletzen. Das Gebiet kann über eine mittlere Sternotomie oder über eine linke laterale Thoraktomie erreicht werden.

Zur Einführung der erfindungsgemäßen Vorrichtung werden die zwei Erhebungen der benachbarten Sinusse identifiziert. Anschließend wird eine gebogene Einführvorrichtung mit Nadel an diesem Punkt eingeführt, und die Position im Herzen durch das Rückbluten durch die Nadel bestätigt. Zur Kontrolle kann ein Druckventil an die Nadel angebracht werden, um die Position im Herzen zu verifizieren. Die Einführvorrichtung hat eine gebogene Form, um die Richtung ihrer intraventrikulären Spitze von der linken Seite zu ermöglichen.

Die Fixiernadeln sind hinreichend elastisch, so dass sie durch den gebogenen Einführer eingeführt werden können, und sind dabei gleichzeitig starr genug, um die posteriore Ventrikelwand zu durchbohren. Diese sind ungefähr 20 bis 25 cm lang, so dass sie die Entfernung vom Referenzpunkt zum Ursprung des Papillarmuskels überbrücken können. Am Ende der Nadeln sind die sehnenartigen Schnurelemente (die als Neochordae dienen) angebracht, die bspw. aus Polypropylen oder PTFE hergestellt ist. PTFE-Nähte werden im Stand der Technik eingesetzt, um zerrissene oder verlängerte Sehnen über längere Zeiträume hinweg zu ersetzen.

Die beiden Verankerungselemente werden entsprechend am Mitralklappenring oder an einer Hinterwand des linken Ventrikels des Herzens fixiert. Durch die sehenartigen Elemente sind die Verankerungselemente verbunden, wobei der Abstand zwischen diesen bspw. über Tourniquets geregelt werden kann. Dadurch werden also anhand der erfindungsgemäßen Vorrichtung transventrikulär Fäden gelegt, die den Längsdurchmesser des dilatierten Ventrikels reduzieren.

Daher kann mit dem erfindungsgemäßen Verfahren die Architektur der Mitralklappe am schlagenden Herzen wieder hergestellt und stabilisiert werden, ohne dass ein Herz-Lungen-Bypass notwendig wäre.

Zusammengefasst ist das Prinzip des Verfahrens das Einbringen von zwei Neochordae zwischen dem vorderen Anteil des Mitralklappenrings und der Hinterwand des linken Ventrikels im Bereich des Ursprungs der beiden Papillarmuskel. Dabei werden dann unter echokardiografischer Kontrolle die beiden Neochordae nach dem Tourniquet-Prinzip (entweder vom Anulus oder von der Ventrikelwand her) so lange angezogen, bis der Abstand zwischen Papillarmuskel und Mitralklappenring wieder hergestellt ist, damit die Dichtigkeit der Mitralklappe wieder gewährleistet wird. Durch die zusätzliche Schiebeleiste, bzw. das erste Verankerungselement, die an der Hinterwand des Ventrikels angebracht wird, kann die ggf. pathologisch modifizierte, interpapilläre Distanz zusätzlich reduziert werden.


Anspruch[de]
Vorrichtung zur Korrektur der Insuffizienz der Mitralklappe zwischen linkem Atrium und linken Ventrikel eines Herzens, wobei die Mitralklappe einen Ring, zwei Segel und Papillarmuskeln umfasst, dadurch gekennzeichnet, dass die Vorrichtung zumindest zwei sehnenartige Elemente mit jeweils einem ersten Ende und einem zweiten Ende aufweist, ferner ein an den jeweils ersten Enden der sehnenartigen Elemente vorgesehenes erstes Verankerungselement, sowie ein im Bereich der zweiten Enden der sehnenartigen Elemente angebrachtes zweites konvexförmiges Verankerungselement. Vorrichtung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass das erste Verankerungselement zur Anbringung an einer Hinterwand des linken Ventrikels des Herzens ausgebildet ist, und dass das zweite Verankerungselement zur Anbringung am Ring der Mitralklappe ausgebildet ist. Vorrichtung nach Anspruch 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, dass das zweite Verankerungselement zumindest zwei Vertiefungen aufweist, und dass die zumindest zwei sehnenartigen Elemente an ihrem zweiten Ende jeweils ein Dichtungselement aufweisen, die zur Einbringung in die Vertiefungen des zweiten Verankerungselements vorgesehen sind. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 3, dadurch gekennzeichnet, dass das erste Verankerungselement leistenförmig, insbesondere Schiebeleisten-förmig ist. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeichnet, dass das erste Verankerungselement zwei kreisförmige Druckpolster aufweist, die gegeneinander verschiebbar auf einer Leiste angebracht sind. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 5, dadurch gekennzeichnet, dass die sehnenartigen Elemente an zumindest einem ihrer ersten Enden Tourniquets aufweisen. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 6, dadurch gekennzeichnet, dass die sehnenartigen Elemente an deren ersten Ende Tourniquets aufweisen. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 7, dadurch gekennzeichnet, dass die sehnenartigen Elemente ein Material aufweisen, das ausgewählt ist aus der Gruppe umfassend Polypropylen, Polytetrafluorethylen, oder Mischungen davon. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 8, dadurch gekennzeichnet, dass das erste Verankerungselement ein Material aufweisen, das ausgewählt ist aus der Gruppe umfassend Teflon, oder Mischungen davon. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 9, dadurch gekennzeichnet, dass das zweite Verankerungselement ein Material aufweist, das ausgewählt ist aus der Gruppe umfassend, oder Mischungen davon. Verfahren zur Korrektur der Insuffizienz der Mitralklappe eines Herzens, dadurch gekennzeichnet, dass zumindest zwei sehnenartige Fäden zwischen dem vorderen Teil des Mitralklappenrings und der Hinterwand des linken Ventrikels im Bereich der beiden Papillarmuskel eingebracht werden, wobei die sehnenartigen Fäden an der Hinterwand des linken Ventrikels über ein erstes Verankerungselement und am Mitralklappenring über ein zweites Verankerungselement befestigt werden. Verfahren nach Anspruch 11, dadurch gekennzeichnet, dass es die folgenden Schritte aufweist:

a) Einbringen von zumindest zwei sehnenförmigen Fäden in einer modifizierten Seldinger-Technik zwischen dem vorderen Mitralklappenring und der Hinterwand des linken Ventrikels im Bereich des Ursprungs der Papillarmuskel, und

b) Anziehen der Fäden bis zur gewünschten Einstellung des Abstandes zwischen Papillarmuskel und Mitralklappenring.
Verwendung der Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 10 zur Korrektur einer Insuffizienz der Mitralklappe des Herzens. Verwendung der Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 10 in einem Verfahren nach einem der Ansprüche 11 oder 12.






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